编者按
陆汝斌教授谈被误诊的强迫症，令人不免深感忧心。据称早在1999年巴塞罗那宣言中，全世界的精神医学学者就大声疾呼:双相症在过去数十年来一直被忽视及大量地误诊。即便在欧美要正确诊断一个双相症患者，往往需要在精神科门诊或住院治疗7~12年以后，甚至终身没有被诊断出来。而双相症的预后往往要比其他的诊断预后好得多，及早正确诊断、治疗及复健，可使患者恢复到原有功能的百分之七八十以上。为了帮助更多人认识和了解，我们特转载此文以飨读者。
罹患强迫症的人会陷入一种无意义、且令人沮丧的重复的想法与行为当中，一直希望能够戒掉却又无法控制这些强迫观念和行为。双相情感障碍（BD）又名双相障碍，是一种既有躁狂症发作，又有抑郁症发作（典型特征）的常见精神障碍，首次发病可见于任何年龄。两者有很多容易混淆之处，给诊断和治疗带来诸多困难。
一、强迫症：
恼人的强迫症，总想除之而后快，但是往往先有一个挥之不去的强迫思想，如脏、死、淫、杀……或者有一个不堪入目的对等画面一闪而过，即便是伪装成其它较文雅、柔和的图像，也会刺破最低的心防，如果要继续不断的出现，几乎难以安宁的度日。
不得不做一些仪式或做一些动作，代表这些念头都不会发生在自己及亲人身上，即便发生了也与自己无关。
这些动作不停的做也是痛苦不已，所以强迫症患者往往都有一个固定的数目；如洗手要洗几次，不是指实际洗几次，而是指心里算到几，这就是他的幸运号码，脑中再出现一个符号如红的、蓝的信号，如果是蓝的，一切仪式就可以安心的结束了；如果是红的，就要重新开始。
简而言之，强迫症是包括强迫思想及强迫动作，再加上一连串的强迫仪式，及如何终止强迫的仪式这四个要素所共同组成的。有些患者，不那么完整，不是每项都有，就属于不典型的强迫症。
强迫症的病因说：
要了解强迫症有很多学说，其中比较广为学者所接受的当属弗洛伊德的原欲论，他认为人有两种原始欲望的本能，一种是活的本能，另一种是死亡的本能。
就如荣格（C.Jung）所言人有犯罪的本能，也叫做阴影（shadow），人尽管可以年纪轻轻就功成名就，但也不断的要用各种罪恶来伤害自己。
在一本书上描述更为贴切“立志行善由得我，但是行出来由不得我，我真是苦啊！谁能救我脱离这取死的身体呢？”。因此人往往羡慕天上飞的老鹰，“飞的越高看的越远，他在追寻理想”(海鸥;刘家昌作曲》。但同时又是地上爬的蛇，创造者说“比田野一切的活物更狡猾 ”，必受咒诅，比一切牲畜更甚，你必用肚子行走，终身吃土。
不管怎么功成名就的人，也常常讲穿个旧的牛仔裤或者夹克，到从来不认识他的地方，去做见不得人的事情，有一种莫名其妙的情绪，要把自己的一切成果全部破坏，抹杀无遗。
至于活的本能，又要分为生存本能与性本能，弗洛伊德认为生存本能是动物本能，非常简单，只要为着下一代可以成长到一定独立的程度，或来年的冬天还可以过得去，就可以得过且过了；人可不一样，要为子子孙孙打下基业，会为着明天而活，会因为将来所以有今天。
因此，性本能才是多样化的，随时随地，时间可以改变、方式可以改变、目标可以改变：我可以正在跟A女士有性的关系，但是我真正爱的是B女士，而我当时的性幻想却是C女士。
但是不论如何，原欲并不是无限多的，弗洛伊德认为：
从生出来到1.5岁的口欲期，人正在寻找完全的依赖及安全感，往往要花掉15%左右的原欲（力比多，libido）；
1.5岁到3岁的肛欲期，人在训练自制与自律，什么该做什么不该做，大概又会花掉15%左右的原欲；
3岁到6岁的性蕾期，又叫做家庭畸恋期，会出现恋父母情结等，也就是神经质主要的来源，如果这个阶段没有处理妥当，往往会用掉太多的原欲。
譬如说，儿子有很强的恋母情结，母亲也有很强的恋子情结，要度过这个阶段，可能要耗掉50%的原欲才好不容易进入到6岁以后的儿童期及青少年期，并且还在潜意识里留下很多不起眼的情结。
往后应对考试的压力，可能需要用15%的原欲，有点焦虑，但尚可应付，考完试又没事了。
有一天，遇到一个可爱的女孩，谈了好久的恋爱，这次约会气氛特别好，很想牵牵她那冷冷的小手，但是心中实在犹豫又胆怯，可又抵挡不住心中的渴望。
终于，牵了对方的小手，但是需要用25%的原欲，糟糕，不够用了，只能从最有本钱的性蕾期借5%的原欲出来，因此性蕾期的情结及矛盾不能完全被意识所压制及控制，但是让它赤裸裸的跳出来，又实在难堪的无地自容，只好出现一个神经质的强迫症状，比如用象征性的洗手来惩罚自己这个脏的念头，也就是加强不够的防卫系统。
当然只需要出现一个强迫症状就足够了，不需要出现好几个，也不会换来换去。
为什么牵那好冷的小手需要25%的原欲呢？原来是多年来在心底一直想从爸爸手中夺来妈妈的小手，那要花多少力气呀，也该受多少莫名其妙的惩罚呀？
换言之，出现强迫症状的诱因往往不是什么惊天动地的大事，而是刚好碰到自己以往成长背景中的一个情结，在其他人看起来可能微不足道，但是对患者而言可是藏在心底下不可告人的秘密。这就是强迫症的理论说明，你同意吗？
强迫症的治疗：
在治疗上既然与幼时心性发展情结有密切的关系，因此心理治疗是有效的治疗手段，特别是分析性心理治疗（也就是基于心理分析学派的心理分析治疗，一般每周做一次，总共做三十到五十次为宜，而不是传统的心理分析要做数年数百次的心理分析，费时又费力）。
在我们（陆汝斌教授团队）团队已经治好不少典型的强迫症患者，但一定要先经过仔细的精神检查，确定患者未合并有其他主要的精神疾病，包括严重型抑郁症（Major depression）、双相症等，也不能有明显的人格障碍。
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二、强迫症状
双相症，不论是第Ⅰ型还是第Ⅱ型或者其他非典型的双相症，都常常合并有强迫症状，这可和上面的强迫症有很大的不同。
双相症本身就是一个主要的精神疾病，主要是情绪高低起伏波动，早期常是抑郁期发作，随之躁期发作，甚至混合期发作或快速循环期发作，但不管哪一期发作都要找非常有经验的专业人士认定。
因为单单郁期的诊断就需要真正好好看过抑郁症的医生，用抑郁症量表，最好是汉氏抑郁症量表好好评估，再经过专门的研究团队训练过，才能真正了解什么叫做失去兴趣及失去活力等。
躁期也很麻烦，因为大家包括医生常以为，躁期就是很快乐，其实躁期是患者将情绪放大了，高兴的时候更高兴，痛苦的时候更痛苦，忧伤的时候更忧伤，烦躁的时候更烦躁，愤怒的时候更愤怒，以此类推。
看到病人嚎啕大哭叫着“想死”，相当可能正是严重躁期发作的时候，如果这时候再给他抗抑郁剂，那患者当然更痛苦万分了。
在临床上，躁期或轻躁期均可以合并有抑郁症状，这不属于混合期，混合期必须要患者，同时完全符合躁症及郁症的诊断要点才能诊断。
事实上混合期的患者并不多，相反的，郁期就不可能合并有躁症症状，我们每一个双相症患者要好好回想，在早期发作郁期的时候，有一段时间什么事情都不想做了也不想出去了，每天躲在家里，过去有兴趣的事情，那段时间也没有兴趣了。
通常我们最不容易失去的兴趣是我们每天都会看手机，如果我们连手机都不想看了，那应该属于标准的失去兴趣了。
而抑郁期的诊断要点，必定要有抑郁情绪，或失去兴趣，其中一点，而对诊断抑郁情绪没有经验的病人，医生可能就不知道怎么看了，但失去兴趣就很容易识别了，什么事情都不想做、什么兴趣都没有、连手机也不看了、天天躲在家里，需要超过两周，才叫做郁期。而不是病人说他抑郁、他想死、他哭泣、就是抑郁期。
换言之，要好好判定患者是躁期还是郁期不是一个容易的事情，当然不是拿着书本对号入座，就可以做判断，不但要经过正规训练，还需要长期的追踪及临床经验累积而来的，所以有很多患者到我这里来都很压抑的说“为什么我在大江南北看了一辈子的抑郁症，偏偏你会说我是双相症?”
我常常问患者说:“我所问诊的内容，其他医生有问过吗?”当然答案常常是否定的，那又要如何诊断躁期、烦躁及躁症合并精神症状?而不要误诊为抑郁症或精神分裂症，特别是第Ⅱ型的双相症及精神分裂症。
在1999年巴塞罗那宣言，全世界的精神医学学者已经大声疾呼:双相症在过去数十年来一直被忽视及大量的误诊，即便在欧美要正确诊断一个双相症患者，往往需要在精神科门诊或住院治疗7~12年以后，甚至终身没有被诊断出来。但双相症的预后往往要比其他的诊断预后好的多，及早正确的诊断、治疗及复健，可使患者恢复到原有功能的百分之七八十以上，这怎能不让身为精神病家属及医疗人员所焦心。
但不论如何，双相症患者最好不要再使用抗抑郁剂，如果一定有必要使用，务必要在专业医生的当场指导下，才能小心使用。
1994年，美国精神医学学会发表一个重要讯息，声明“如果精神科医生治疗抑郁症患者，但认为有双相症的可能性，需要给抗抑郁剂时，必须要将自己的私人电话提供给患者的家属或法定监护人，如果是双相症患者在郁期，没有做任何告知，服用抗抑郁剂可能转为躁期，并且要做好适当的准备，如果患者出了法律问题，精神医学会将不会给精神科医生任何法律上的协助”。
而欧洲的标准更为严格，这也说明了欧美精神医学界对有双相症倾向或双相症的患者使用抗抑郁剂时是何等的小心与重视。
虽然在文献或教科书中，或许找不到像我过去斩钉截铁所说的，25岁以前不可能有抑郁症，但所有的文献或教科书都明白的说明，早发性的抑郁症，多次发作的抑郁症，抑郁症发作合并有精神症状，及有家族史的抑郁症患者都要高度考虑是各种双相症的可能性，再加上过去不论患者家属或精神科医生，对双相症都有严重误诊的情形，我们岂可对年轻的有抑郁症状的患者轻易使用抗抑郁剂?
双相症合并强迫症状的成因：
回到主题——强迫症与强迫症状，这实在是因为太多的双相症被误诊为抑郁症或精神分裂。
双相症患者往往由出生开始，不是太过沉默，就是太过好动，太过沉默的可能被误诊为自闭症，太过好动的，就被误诊为注意力障碍，但他们都有一个特征：一段时间沉默一段时间不沉默，一段时间好动一段时间不好动，家属及老师好像忘了孩子相对比较正常的阶段，只有注意到不正常的阶段，到处求诊，早早就被贴上了奇怪的标签；
到了青春期，就开始出现情绪波动，孩子每天要花50%~60%的精力去处理自己的情绪，只剩下40%~50%的精力要面对每天的生活、外界的环境变化、学业的压力、家人的唠叨等，特别是家人认为这么小的孩子有什么情绪。
最好的应对方法就是使每天的生活、外界的环境变化规律化，东西放一定的地方，前后次序一样，目的是可以用最短的时间，最不花脑力的方法就能处理日常生活及适应普通的环境，这应该就是强迫性思考及行为的开始，渐渐形成一定的模式。
但是随着生活越来越复杂与多变，更苦恼的是情绪波动越来越大，所需要花的精力越多，强迫性思考及行为就会越来越严重，周遭的东西要摆一定的位置，前后次序也要一样，甚至规定家中的亲人也要跟他做一样的动作、说一样的话，成了一种仪式。
但和强迫症不一样，内容可能换来换去，今天是洗手过一段时间是摆鞋子，再过一段时间是整桌子，或开关窗门及水龙头等。
这些我们称之为双相症或抑郁症所合并有的强迫症状，当然也就会随着这些情绪障碍的减轻或稳定以后强迫症状也会减轻，但有些强迫症状维持太久了，相当可能在情绪症状稳定后，强迫症状也不会完全消失，因为强迫症状在有抑郁症状时，特别容易出现，所以一般使用抗抑郁的药可以减轻强迫症状，但这些药会使双相症恶化，所以根本之道还是将情绪稳定好，才能改善强迫症状。
不要以为有强迫症状的人家里都会很整齐，就是因为花了很多时间在少数周边每天要用的物品上，擦了又擦、摆了又摆，其他东西就都照顾不到。
譬如说家中有十张椅子，只有两张椅子每天擦个不停，其他的八张已经没时间去整理它们，只好用纸盖起来，就当做没有看见或者不存在一样，自己的日子过的痛苦不已，家人也苦不堪言，因为明明晓得这些念头及行为没有意义，也不该去想，但非想不可，同样的反复的行为明明晓得不该也不需要去做，但又非做不可，不想、不做就内心极不舒服，这个不想了、不做了，又换成其他的了。
双相症合并强迫症状的治疗：
有关治疗方面，既然是双相症所附带的强迫症状，当然就是先治疗情绪的波动，不管是躁期、郁期还是混合期，能够让情绪稳定下来，看看还剩下多少强迫的症状，再考虑是不是要做心理治疗，以及做哪一种心理治疗才更为妥当和有效。
注：文章中涉及的立场，仅代表嘉宾的个人观点，不代表本学院的立场和观点。
CIU Kepha 学院临床心理辅导硕士专业 客座教授
- 北京怡宁医院主任级医师
- 中国台湾成功大学医学院附属医院精神部教授兼主治医师
- 美国德州精神医学研究中心精神药物学研究员
- 美国耶鲁大学遗传系及精神医学部 客座研究员
- 获得中国台湾精神医学会终身成就奖
- 专长：精神医学、精神药物学、 生物精神医学、分子遗传学
- 出版专著18部，专业期刊论文 近400篇
- 超50年行医过程中一直坚持 临床、带博士研究生科研、 授课及心理治疗四者 结合的 精神科临床及药物专家，至今 累计出诊保守计算35万人次以上
